창원시공동육아나눔터 신청서

필수입력사항	신 청 장 소	□ 성산구 공동육아나눔터 □ 마산회원구 공동육아나눔터
	성 명			성 별
	연 락 처			생 년 월 일
	도로명 주소
	참여가족 (본인제외)	성 명	생년월일 (주민번호 앞자리)		관계		성별	비고(학년/학교)
참여 동기
공동육아나눔터 이용수칙
1. 나눔터에 들어오시면 먼저 이용대장을 작성해주세요. 2. 자녀의 안전을 위해 반드시 보호자와 동반입장 해주세요. ※ 이용자의 부주의로 발생한 안전사고에 대해 책임지지 않습니다. 3. 유행성 전염병(수족구, 구내염 등)이 있는 경우 공간이용이 제한됩니다. 4. 깨끗한 환경을 위해 음식물 반입을 금합니다. 4-1. 차, 커피 등 음료 섭취가능. 단, 간단 조리된 자녀 도시락은 수유실에서만 가능 5. 귀중품은 따로 보관하시고 분실 시 책임지지 않습니다. 6. 나눔터 비치물품 분실 및 훼손 시 배상하셔야 합니다. 7. 다음 이용자를 위해 사용 후 뒷자리는 깨끗이 정리해 주세요.
위와 같이 공동육아나눔터 이용을 신청하며 이용수칙에 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 (인) 창원시장[건강가정다문화가족지원센터장] 귀하

공동육아나눔터 개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공 동의서

창원시건강가정다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게   제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족 및 건강가정다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리 ③ 센터 사업 홍보를 위한 홈페이지, 언론사 등 행사(교육) 사진 배포 ④ 안전용 CCTV 촬영 및 온라인교육 시행 ⑤ 서비스 이용자의 입·퇴실 이력관리
수집항목	신청자정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 성별), 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 초상권, 건강가정지원센터 ID, 개별 QR코드 ※ 별도 제출서류 없음
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (통합시스템 관리) 준영구, 사회복지사업법 제6조의2 등에 의거
위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

2. 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	여성가족부, 한국건강가정진흥원, 만족도 조사기관, 창원시, 창원시자원봉사센터, 타 공동육아나눔터, 언론사, 경찰서
제공목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ※ 만족도 조사기관 제공 : 성명, 연락처에 한함 ③ 건강가정다문화가족센터 관리 및 제공 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 나눔터 공간 내 안전사고 발생 시 확인 및 사건처리 등 ⑤ 일일 이용자 현황 및 이력관리
제공항목	신청자 정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 성별), 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 초상권, 건강가정지원센터 ID, QR코드를 통한 개인식별정보 ※ 별도 제출서류 없음
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (통합시스템 관리) 준영구, 사회복지사업법 제6조의2 등에 의거
위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 귀하의 개인정보 수집∙이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우        공동육아나눔터 가입 및 서비스의 제공에 제한 또는 불가합니다.

위 내용을 확인했으며 공동육아나눔터 개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공에 동의합니다.

20   년    월    일

보호자1  성명               (서명 또는 인)

보호자2  성명               (서명 또는 인)

보호자3  성명               (서명 또는 인)

* 만14세미만 자녀 법정대리인 동의 성명               (서명 또는 인)

* 만14세미만 아동과 법정대리인과의 관계 :  □부   □모

* 법정대리인 전화번호 :

창원시장[건강가정다문화가족지원센터장] 귀하