센터명	대구수성구가족센터	등록 No.

아이돌보미 활동 지원신청서

이 름			생년월일	(연령 만)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소	(거주동: ) 상세주소 :
양육경험 (12세이하)	□ 양육경험있다 : 년 / □ 자녀, □ 손자녀, □ 기타( ) □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 의료인 ( ) 초·중등학교 정교사 ( ) 양성교육 수료증 ( ) 기타 ( ) ※ 표기한 경우 반드시 증빙자료 제출
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	※경력증명서 제출한 것만 인정
활동가능지역 (수성구 내)	□ 범어권역(범어, 중동, 만촌, 수성, 황금) □ 지산권역(지산, 범물, 파동, 상동, 두산) □ 시지권역(시지, 고산, 신매, 사월, 노변, 매호, 욱수) □ 모두가능 □ 기타( ) * 활동가능지역에 활동하지 못하는 경우, 채용취소 될 수 있음.(활동가능한 해당 동 모두 작성해주세요)
활동가능시간 (중복체크가능)	□ 요일 및 시간 상관없이 모두 활동 가능 □ 활동 제한있음(활동 가능한 요일 체크해주세요) □ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일 불가 요일 및 시간: ※ 필수 활동 시간 : 평일 15시~20시				*활동가능시간에 활동하지 못하는 경우, 채용취소 될 수 있음. (활동 선호도가 아닌 활동가능한 시간으로 체크)
컴퓨터 및 모바일 활용능력 (중복체크가능)	인터넷 활용 가능 여부 체크 □ 인터넷 검색 □ 사이트 회원가입 □ 모바일 어플 다운 및 활용
돌봄가능아동연령 (중복체크가능)	□ 영아종일제연령(3개월~36개월) □ 미취학아동(36개월~7세) □취학아동(8세~12세)
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 홍보물 □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
필수 : 아이돌보미신청서 및 자기소개서, 개인정보수집 및 이용동의서 , 주민등록등본 해당자 : 자격증사본 1부/ 경력증명서 1부/ 취약계층 증명서류 1부/ 양성교육 수료증 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자기소개서
지원동기
나의 장·단점
양육 시 중요하게 생각하는점
앞으로의 포부